「Googleフォーム カスタマイズ」で調べれば幸せになれる人がいるかもしれない……値を設定すれば自作フォームそのまま使えてカスタマイズ自由
さらにGoogle App Scriptを使ってメッセージが届いたことがメールで通知される仕組みも作れる